Pénztár - Dr. Farkas Eszter

Vezetéknév *

Keresztnév *

Ország *

Irányítószám *

Város *

Utca, házszám *

Emelet, lépcsőház, lakás, stb. (nem kötelező)

Telefon *

E-mail cím *

Születési idő (ÉÉÉÉ.HH.NN.) *

TAJ szám *

Felirandó gyógyszer neve, egyéb megjegyzés *

Egészségpénztár neve (nem kötelező)

Tagi azonosító (nem kötelező)

Rendelés jegyzetek (nem kötelező)

Rendelés tartalma

Termék	Részösszeg
21 éves kor alatt az első sürgősségi fogamzásgátló tabletta felírása × 1	0 Ft
Részösszeg	0 Ft
Összeg	0 Ft

Végösszeg frissítéseVégösszeg frissítése

Elolvastam és megértettem az ÁSZF-et, az Adatvédelmi Tájékoztatót és hozzájárulok a személyes adataim kezeléséhez." *

Tudomásul veszem, hogy Dr. Farkas Eszter jogosultsága eldönteni, hogy a kért receptet kiállítja-e. Amennyiben bármilyen okból úgy dönt, hogy a receptirást elutasítja, a befizetett összeget visszautaliuk. *

Tudomásul veszem, hogy a receptfelíráshoz szükség lehet rövid telefonhívásra. Amennyiben a telefonhivas 24 órán belül nem tud létrejönni, Dr. Farkas Eszter a recept felírásat elutasithatja, ebben az esetben a befizetett összeget visszautaljuk. *

Tudomásul veszem, hogy a receptfelírás során Dr. Farkas Eszter az EESZT-ben az előzményben szereplő orvosi adataimat megtekintheti, amennyiben erre szükség van. *